1.1. Date d'établissement ou de mise à jour de la fiche par le médecin du travail

1.2. Identification de l'entreprise ou de l'établissement

1.2.1. Adresse

1.2.2. Nature de l'activité

1.2.3. Convention collective de référence lorsqu'elle comporte des clauses particulières en matière de prévention ou de médecine du travail

1.2.4. Existe t-il ?

1.3. Effectif concerné par la fiche

2.1. Facteurs de risques

2.1.1. Risques physiques

2.1.1.1. Facteurs d'ambiance

2.1.1.2. Rayonnements

2.1.1.3. Poussières, fumées, aérosols

2.1.1.4. Vibrations

2.1.1.5. Autres

2.1.2. Risques chimiques

2.1.2.1. Risques d'effets

2.1.2.2. Risques d'effets

2.1.2.3. Autres risques

2.1.2.4. Liste des produits

2.1.3. Risques infectieux ou parasitaires

2.1.4. Risques liés aux situations de travail

2.1.4.1. Posture

2.1.4.2. Manutention

2.1.4.3. Charge mentale

2.1.4.4. Travail sur écran

2.1.4.5. Autres risques

2.1.5. Risques d'accidents prépondérants

2.1.5.1. Risques de chute

2.1.5.2. Machines dangereuses

2.1.5.3. Risques liés à l'utilisation d'engins mobiles et d'appareils de levage

2.1.5.4. Risques électriques

2.1.5.5. Risques d'explosion ou d'incendie

2.1.5.6. Autres risques

2.2. Conditions générales de travail

2.2.1. Temps de travail

2.2.2. Installations générales (description sommaire et évaluation de l'état d'entretien)

2.2.2.1. Caractéristiques des locaux de travail

2.2.2.2. Equipements sociaux

2.2.3. Hygiène générale (description et évaluation sommaire)

2.3. Indicateurs de résultats (données connues au cours des douze derniers mois)

2.3.1. Accidents de travail

2.3.1.1. Accidents avec arrêt : nombre

2.3.1.2. Incapacités Professionnelles Permanentes liées à un accident du travail : nombre

2.3.1.3. Nombre d'enquêtes sur les accidents du travail : nombre

2.3.1.4. Taux de fréquence (Nombre d'accidents avec arrêt x 1000000 / Nombre d'heures travaillées) :

2.3.1.5. Taux de gravité (Nombre de jours indemnisés x 1000 / Nombre d'heures travaillées) :

2.3.2. Maladies professionnelles

2.3.2.1. Nombre de déclarations

2.3.2.2. Nombre de maladies professionnelles reconnues

2.3.3. Maladies à caractère professionnel (Article L.461-6 du Code de la sécurité sociale)

2.3.3.1. Nombre de déclarations

2.3.3.2. Nature des maladies déclarées

2.3.4. Autres pathologies remarquées

3.1. Résultats des mesurages et prélèvements disponibles

3.2. Mesures de prévention technologique

3.2.1. Nature et efficacité de la protection collective dans l'entreprise

3.2.1.1. Risque infectieux

3.2.1.2. Risque rayonx X

3.2.1.3. Risque chimique

3.2.1.4. Autres risques

3.2.2. Nature et efficacité de la protection individuelle

3.2.3. Fiches de données de sécurité

3.2.4. Diffusion des consignes de sécurité

3.2.5. Etablissement des mesures en cas d'urgence

3.3. Actions spécifiques conduites par le médecin du travail

3.3.1. Dispositions essentielles du plan d'activité du médecin du travail concernant l'entreprise (Articles D4624-33 à D4624-36 du Code du Travail) :

3.3.2. Actions menées dans le cadre d'une convention conclue dans le cadre de l'article 13 (décret n° 88-1178 du 28 décembre 1988)

3.4. Mesures particulières prises dans le cadre d'un contrat de prévention passé en application d'une convention d'objectifs (article L. 422-5 du Code de la Sécurité Sociale)

3.5. Mesures concernant la formation à la sécurité, moyens, modalités

3.6. Mesures concernant les soins et premiers secours

3.6.1. Secourisme

3.6.1.1. Nombre de personnes formées

3.6.1.2. Nature de leur formation

3.6.1.3. Actualisation de leur formation

3.6.2. Personnel infirmier

5.1. Evaluation des risques professionnels

5.2. Tableaux de maladies professionnelles susceptibles d'être rencontrés