Etablie en application des articles D4624-37 à D4624-41 du Code du Travail et conforme à l'arrêté du 29 mai 1989.
L'employeur doit la tenir à la disposition du médecin inspecteur régional du travail et de l'inspecteur du travail.
L'employeur la présente au C.H.S.C.T. Elle peut être consultée dans l'entreprise par les agents des services de prévention de la C.R.A.M.
- Date d'adhésion
- Date de création de la fiche :
- Date de mise à jour :
1. ENTREPRISE
- N° adhérent :
- Code NAF :
- Raison sociale : :
- Adresse :
- Téléphone :
- Fax :
- E-mail :
- Nom du responsable :
- Nom du médecin du travail :
2. PRECONISATIONS
3. ENVIRONNEMENT DE TRAVAIL
2.1. Locaux
2.2 Services
| Service | Visités - effectifs | Commentaires |
| Accueil - secrétariat | ||
| Laboratoire | ||
2.3 Equipements sociaux
| Equipements sociaux | Oui/Non | Commentaires | |
| Coin repas | |||
| Salle à manger | |||
| Distributeurs boissons chaudes | |||
| Distributeur boissons froides | |||
| Fontaine à eau | |||
| Coin détente | |||
| Sanitaires | Toilettes | ||
| Lavabos | |||
| Douches | |||
| Vestiaires | Armoires métalliques fermées à un compartiment | ||
| Armoires métalliques fermées à deux compartiments |
4. PERSONNEL
3.1. Horaires
| Contraintes horaires spécifiques | Oui/Non |
| Travail de jour | |
| Travail de nuit | |
| Travail le samedi | |
| Astreinte le dimanche | |
| Astreinte les jours fériés |
3.2. Postes de travail et effectifs
| Postes de travail | CDI | CDD | Apprentis - stagiaires | Intérimaires | Hommes | Femmes |
| Techniciens de laboratoire | ||||||
| Secrétaires | ||||||
| Biologistes | ||||||
| Bactériologistes | ||||||
| TOTAL |
3.3. Catégories déclarées par l'employeur au 1er janvier
| Surveillance médicale simple | Surveillance médicale renforcée | Suivi annuel hors SMR | Total |
3.4. Catégories constatées par le médecin du travail
| Surveillance médicale simple | Surveillance médicale renforcée | Suivi annuel hors SMR | Total |
3.5. Représentation - Réglementation
| Oui/Non | |
| Convention collective | |
| Accord de branche | |
| Délégués du personnel | |
| CHSCT | |
| Document unique | |
| Affichage réglementaire |
5. ACTIVITES DE TRAVAIL
| Oui/Non | |
| ACCUEIL | |
| Accueil du patient | |
| Assure l'entretien et la maintenance des automates et du petit matériel | |
| Effectue des taches administratives : gestion des stocks, étiquetage, tenue des dossiers, archivage | |
| Prépare le dossier administratif | |
| Repère les prélèvements à envoyer dans un laboratoire spécialisé et effectue la fiche de suivi | |
| Restitue les résultats | |
| PRELEVEMENTS | |
| Installe le patient | |
| Prend connaissance de l'ordonnance | |
| Prépare le matériel de prélèvement | |
| Réalise le prélèvement (veineux, artériel ou gynécologique) | |
| Effectue le tri des prélèvements | |
| Repère les prélèvements à envoyer dans un laboratoire spécialisé et effectue la fiche de suivi | |
| AU LABORATOIRE | |
| Effectue les analyses | |
| Observe et transcrit les résultats | |
| Effectue des tâches administratives : gestion des stocks, étiquetage, tenue des dossiers, archivage | |
| Nettoie le poste de travail | |
| Elimine les déchets | |
| Assure l'entretien et la maintenance des automates et du petit matériel | |
| Oui/Non | |
| ACTIVITES ASSOCIEES | |
| Se déplace pour recueillir les prélèvements | |
| Assure des gardes le week-end | |
6. MATERIEL UTILISE
| Oui/Non | |
| Pour les analyses médicales | |
| Balances | |
| Centrifugeuses | |
| Automates | |
| Spectrophotomètres | |
| Dispositifs d'électrophorèse | |
| Agitateurs | |
| Autoclaves | |
| Etuves | |
| Bain-marie | |
| Incubateurs | |
| Bec Bunsen | |
| Microscopes classiques | |
| Microscopes à fluorescence | |
| Loupe binoculaire | |
| Fours à micro-ondes | |
| Produits et matériaux utilisés | |
| Tubes à essai | |
| Lames | |
| Pipettes | |
| Boîtes de culture | |
| Microtomes | |
| Autres équipements | |
| Réfrigérateurs | |
| Chambres froides | |
| Lecteurs de code barre | |
7. DANGERS ET NUISANCES
| AGENTS INFECTIEUX ET PARASITAIRES | Oui/Non | Commentaires | |
| Lors des prélèvements | |||
| Box de prélèvements séparés | |||
| Matériel de désinfection des mains à disposition | |||
| Matériel de prélèvements à usage unique | |||
| Matériel de prélèvements sanguins sous vide | |||
| Utilisation de tubes à bouchons coiffants | |||
| Conteneur de réception des aiguilles souillées à disposition | |||
| Gants à disposition dans les box | |||
| Protocole de prise en charge des Accidents d'Exposition au Sang (AES)affiché | |||
| Lors du tri | |||
| Tri effectué sur une paillasse de tri (en dehors du secrétariat) | |||
| Port de gants lors du tri | |||
| Lors des actes techniques | |||
| Pour prévenir le risque de contamination par aérosol | Nacelles étanches en centrifugation | ||
| Hottes aspirantes avec filtres en bactériologie | |||
| Pour le flambage des anses : utiliser des anses à usage unique | |||
| Usage de pipettes automatiques | |||
| Systèmes de tubes à bouchons coiffants | |||
| Protection respiratoire de type P1 | |||
| Pour prévenir le risque de contamination par ingestion | Port obligatoire de gants | ||
| Lavage des mains après toute manipulation avec du savon liquide | |||
| Essuyer les mains avec des essuie-tout jetables | |||
| Interdiction sur le lieu de travail d'introduire de la nourriture, des boissons, des articles pour fumeur | |||
| Pour prévenir le risque de contamination cutanéo-muqueuse | Utiliser du matériel plastique pour éviter les coupures | ||
| Port de vêtement de protection | |||
| Port obligatoire de gants à usage unique | |||
| Lavage obligatoire des mains après chaque manipulation | |||
| Décontamination quotidienne des paillasses | |||
| Décontamination immédiate des paillasses en cas de renversement accidentel | |||
| Procédure de prise en charge des AES | |||
| Désinfection - maintenance | |||
| Les blouses sont régulièrement nettoyées par le laboratoire | |||
| Les blouses sont changées quotidiennement | |||
| Il existe un lieu de stockage des blouses propres | |||
| Il existe un rangement pour les blouses en cours d'utilisation | |||
| Elimination des déchets | |||
| Il existe des containers spéciaux pour les déchets piquants, tranchants | |||
| Il y a un container dans chaque pièce technique | |||
| Il y a un container dans chaque salle de prélèvement | |||
| Les déchets sont éliminés par une société spécialisée | |||
| Il existe un lieu spécifique de stockage des containers avant leur élimination par la société | |||
PRE DIAGNOSTIC DU RISQUE BIOLOGIQUE
Par référence au décret n°94-352 du 4 mai 1994 relatif à la protection des travailleurs contre les risques résultant de leur exposition à des agents biologiques et à l'arrêté du 30 juin 1998 modifiant l'arrêté du 18 juillet 1994 modifié fixant la liste des agents biologiques pathogènes.
Risque biologique
Le chef d'établissement doit déterminer la nature, la durée et les conditions d'exposition des travailleurs pour toute activité susceptible de présenter un risque d'exposition à des agents biologiques.
Classification des agents biologiques pathogènes en fonction de l'importance du risque d'infection qu'ils présentent :
Classification des agents biologiques pathogènes en fonction de l'importance du risque d'infection qu'ils présentent :
- Groupe 1 : agents biologiques non susceptibles de provoquer une maladie chez l'homme et constituer un danger pour les travailleurs
- Groupe 2 : agents biologiques pouvant provoquer une maladie chez l'homme et constituer un danger sérieux pour les travailleurs
- Groupe 3 : agents biologiques pouvant provoquer une maladie grave chez l'homme et constituer un danger sérieux pour les travailleurs
- Groupe 4 : agents biologiques qui provoquent des maladies graves chez l'homme et constituent un danger sérieux pour les travailleurs
A côté des expositions à des agents biologiques, par la fréquence de l'exposition aux objets piquants ou tranchants et des actes de soins on essaiera d'évaluer le risque d'accident d'exposition au sang ou aux liquides biologiques (AES).
Les classes de risques concernant les infections transmissibles par le sang (proposées par la Commission " Prévention du risque professionnel " lors du colloque " SIDA en milieu de travail " en 1990 à Paris) :
Les classes de risques concernant les infections transmissibles par le sang (proposées par la Commission " Prévention du risque professionnel " lors du colloque " SIDA en milieu de travail " en 1990 à Paris) :
- Classe I : Exposition professionnelle régulière au sang, aux liquides biologiques, aux tissus humains et à des matériels biologiques potentiellement contaminés par le virus de l'hépatite B, le virus de l'hépatite C ou le VIH.
- Classe II : Pas d'exposition professionnelle régulière comme en I, mais activités occasionnelles pouvant entraîner une exposition au sang, aux liquides biologiques, aux tissus humains et à des matériels contaminés.
- Classe III : Pas d'exposition professionnelle à des agents infectieux transmissibles par le sang.
Activités correspondant à ces classes de risques :
- Activités correspondant à la classe I
- Médecins
- Dentistes
- Personnel soignant
- Personnel de laboratoire
- Assistantes dentaires et médicales
- Personnels des services d'urgence
- Pompiers
- Activités correspondant à la classe II
- Policiers
- Assistance aux toxicomanes
- Médecin et personnel soignant pratiquant exclusivement des actes non invasifs
- Personnel pénitentiaire
- Personnel de nettoyage
| Activité exposant à des agents biologiques : | |||||
| Agents infectieux : | Groupe : | ||||
| Salariés exposés | Exposition délibérée | Exposition potentielle | Fréquence d'exposition | Gravité potentielle | Risque d'AES - classe |
Tableaux de maladies professionnelles susceptibles d'être rencontrées et indemnisées
| RISQUES INFECTIEUX OU PARASITAIRES | ||
| N° Tableau | Intitulé | Commentaires |
| 7 | Tétanos professionnel | |
| 18 | Charbon | |
| 19 | Spirochétoses (à l'exception des tréponématoses) | |
| 24 | Brucelloses professionnelles | |
| 40 | Maladies dues aux bacilles tuberculeux et à certaines mycobactéries atypiques : Mycobacterium avium/intracellulaire, Mycobacterium kansasii, Mycobacterium xenopi, Mycobacterium marinum, Mycobacterium fortuitum | |
| 53 | Affections dues aux rickettsies | |
| 68 | Tularémie | |
| 76 | Maladies liées à des agents infectieux ou parasitaires contractées en milieu d'hospitalisation et d'hospitalisation à domicile | |
| 77 | Périonyxis et onyxis | |
| 86 | Pasteurelloses | |
| 88 | Rouget du porc (Erysipéloïde de Baker-Rosenbach) | |
| 92 | Infections professionnelles à Streptococcus suis | |
| RISQUES VIRAUX | ||
| N° Tableau | Intitulé | Commentaires |
| 45 | Infections d'origine professionnelle par les virus des hépatites A, B, C, D et E | |
| 54 | Poliomyélites | |
| 56 | Rage professionnelle | |
| 80 | Kératoconjonctivites virales | |
| 87 | Ornithose-psittacose | |
| 96 | Fièvres hémorragiques avec syndrome rénal dues aux agents infectieux du groupe hantavirus | |
| RISQUES PARASITAIRES | ||
| N° Tableau | Intitulé | Commentaires |
| 28 | Ankylostomose professionnelle | |
| 46 | Mycoses cutanées | |
| 55 | Affections professionnelles dues aux amibes | |
| SUBSTANCES DANGEREUSES | Oui/Non | Commentaires | |
| Utilisation de produits chimiques | Une liste des produits chimiques utilisés doit être faite et à jour | ||
| Les fiches de sécurité doivent être à disposition dans le laboratoire et classés par fournisseurs. | |||
| Tous les produits et toutes les préparations doivent être étiquetés. | |||
| Local de stockage | Les règles de stockage sont-elles respectées ? | ||
| Equipements de protection individuelle (EPI) | Type de protection -Masque filtrants jetable FFP1 -Gants | ||
| Fréquence du port -Toujours -Moyen -Occasionnel -Pas du tout | |||
| Prélèvement d'atmosphère | Date | ||
| Résultats | |||
| Fréquence des prélèvements | |||
| Information | Fiche de poste | ||
| Attestation d'exposition |
| ASSAINISSEMENT DE L'AIR | Oui/Non | Commentaires | |
| Polluants | Les agents biologiques | ||
| Les produits chimiques | |||
| Ventilation locale | Aspiration amovible | ||
| Sorbonnes pour le travail en bactériologie | |||
| Contrôles périodiques | Annuel pour les locaux à pollution non spécifique et pollution spécifique (débit-filtres...) | ||
| Tous les six mois si il y a un système de recyclage d'air |
PRE DIAGNOSTIC DU RISQUE CHIMIQUE
 T+ - Très toxique | T - Toxique |  C - Corrosif |  Xn - Nocif | Xi - Irritant |
Définition des produits dangereux
(Annexe de l'Arrêté du 20/4/94)
- Très toxique : substances qui par inhalation, ingestion, ou pénétration cutanée peuvent entraîner des risques graves, aigus ou chroniques peuvent entraîner des risques extrêmement graves, aigus ou chroniques et même la mort.
- Toxiques : substances qui par inhalation, ingestion, ou pénétration cutanée peuvent entraîner des risques graves, aigus ou chroniques peuvent entraîner des risques extrêmement graves, aigus ou chroniques et même la mort.
- Corrosives : substances qui en contact avec des tissus vivants, peuvent exercer une action destructrices sur ces derniers.
- Irritantes : substances non corrosives qui par contact immédiat, prolongé ou répété avec la peau ou les muqueuses, peuvent provoquer des réactions inflammatoires.
Nature des risques particuliers attribués aux produits dangereux
(Arrêté du 20/4/1994)
- Cancérogènes :
- R 45 Peut causer le cancer.
- R 49 Peut causer le cancer par inhalation
- R 40 Possibilité d'effets irréversibles
- Mutagènes :
- R 46 Peut causer des altérations génétiques héréditaires
- R 68 Possibilité d'effets irréversibles
- Toxiques pour la reproduction :
- R 60 Peut altérer la fertilité.
- R 61 Risque pendant la grossesse d'effets
- R 63 Risque possible pendant la grossesse d'effets néfastes pour l'enfant.
| Nom du produit (étiquetage) Faire la liste exhaustive | Poste concerné | Quantités utilisées par an | Risques d'effet pour la santé | Fiches de données de sécurité | ||
| Cancérogène Mutagène Reprotoxique | Toxique Corrosif Nocif Irritant | OUI | NON | |||
| AMBIANCE SONORE | Oui/Non | Commentaires | |
| Caractéristiques du bruit | Continu | ||
| Discontinu | |||
| Musique d'ambiance | |||
| Bruits de la rue | |||
| Estimation dose moyenne | |||
| AMBIANCE LUMINEUSE | Oui/Non | Commentaires | |
| Eclairage naturel | Travail laboratoire possible sans éclairage artificiel | ||
| Travail laboratoire difficile sans éclairage artificiel | |||
| Travail bureau possible sans éclairage artificiel | |||
| Travail bureau difficile sans éclairage artificiel | |||
| Eclairement | Bureaux (300 Lux) | ||
| Laboratoire (500 Lux) |
| MANUTENTION | Oui/Non | Commentaires | |
| Type | Manuelle | ||
| Stockage | Horizontal | ||
| Vertical |
| GESTES ET POSTURES | Oui/Non | Commentaires | |
| Gestes répétitifs | |||
| Position debout prolongée | |||
| Position assise prolongée |
| TRAVAIL SUR ECRAN | Oui/Non | Commentaires | |
| Aménagement du poste | Ecran plat | ||
| Ecran cathodique | |||
| Siège réglable | |||
| Bureau adapté | |||
| Repose pied | |||
| Eclairage d'appoint | |||
| Rangement adapté | |||
| Aménagement correct | |||
| Aménagement à améliorer |
| VIBRATIONS | Oui/Non | Commentaires | |
| Localisées aux membres supérieurs | Vortex | ||
| Localisées au corps entier | Conduite automobile |
| RAYONNEMENTS | Oui/Non | Commentaires | |
| Type | Laser |
| CONTRAINTES ORGANISATIONNELLES | Oui/Non | Commentaires | |
| Zone contrôlée surpression | |||
| Salle blanche |
8. RISQUES D'ACCIDENTS PREPONDERANTS
| Risques | Circonstances | Oui/Non | Commentaires |
| Risques d'accident d'exposition au sang | Tous les actes techniques | Protocole AES à afficher dans toutes les salles de techniques et de prélèvements | |
| Risques routiers | Déplacements pour prélèvements | ||
| Risques de chutes | Glissade | Le rangement et l'entretien des locaux est nécessaire pour éviter les chutes. | |
| Sol irrégulier | |||
| Encombrement des voies de circulation | |||
| Risques dorso-lombaires | Manutention de charges lourdes | ||
| Risques de blessures | Contusions des doigts | L'utilisation de matériel en plastique évite les coupures. Le port de lunettes limite le risque de projection oculaire. | |
| Coupures | |||
| Projections oculaires | |||
| Risques électriques | Travaux sous tension | ||
| Fils dénudés | |||
| Risques incendie/explosion | Produits inflammables (respecter le stockage) |
9. PREVENTION SECURITE
9.1 Vaccinations
- DTPolio
- Hépatite B
- Typhoïde
9.2. Plan de prévention
| Activité de l'entreprise | Plan de sécurité écrit/oral | Oui/non | Commentaires |
| Maintenance extincteurs | |||
| Contrôles électriques | |||
| Maintenance informatique | |||
| Maintenance des automates | |||
| Prévention de la légionnellose |
9.3. Premiers secours
| PERSONNEL D'INTERVENTION | Commentaires | ||
| Secouristes | Nombres Recyclages | ||
| Sécurité incendie | Nombre Formation |
| ACCIDENT | Oui/Non | Commentaires | |
| Numéro d'urgence | Affichage | ||
| Equipement | Local dédié | ||
| Trousse de secours : -Contenu adapté (AES) -Contrôle des péremptions | |||
| Registre d'infirmerie |
9.4. Indicateurs de résultats AT/MP au cours des 12 derniers mois
| Accidents du travail | |
| Accidents avec arrêt | |
| IPP liées à un AT | |
| Nombre d'enquêtes sur les AT | |
| Taux de fréquence (Nombre AT avec arrêtx106 )/Nombre heures travaillées | |
| Taux de gravité (nombre jours perdus x103 )/ Nombre heures travaillées | |
| Maladies professionnelles | |
| Nombre de déclarations sur avis du médecin du travail | |
| Nombre de déclarations sur avis d'un autre médecin | |
| Nombre de maladies reconnues | |
| Maladies à caractère professionnel (Art. L.461-6 du Code de la sécurité sociale) | |
| Déclarations faites par le médecin du travail | |
| Nombre de déclarations faites par un autre médecin | |
| Autres pathologies remarquées |
