Fiches d'entreprises
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Raison sociale de l'entreprise
Etablie en application des articles D4624-37 à D4624-41 du Code du Travail et conforme à l'arrêté du 29 mai 1989.
L'employeur doit la tenir à la disposition du médecin inspecteur régional du travail et de l'inspecteur du travail.
L'employeur la présente au C.H.S.C.T. Elle peut être consultée dans l'entreprise par les agents des services de prévention de la C.R.A.M.
  • Date d'adhésion
  • Date de création de la fiche :
  • Date de mise à jour :

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  • N° adhérent :
  • Code NAF :
  • Activité :
  • Raison sociale : :
  • Adresse :
  • Téléphone :
  • Télécopie :
  • E-mail :
  • Nom du responsable :
  • Nom du médecin du travail :
  • Convention collective de référence :
  • Délégués du personnel :
  • CHSCT :



Nombre de salariés titulaires d'un contrat de travail au 1er janvier de l'année en cours de laquelle la fiche est établie ou mise à jour
Renseignements fournis par l'employeur et repris sur le document établi en application de l'article R.241-25 du Code du travail
Répartition ;
  • Atelier :
  • Livraison/montage :
  • Bureau :
  • Commerciaux :




Entretien   Oui/Non
Vidanges : carters, boîte de vitesse, boîte de transfert, pont arrière, purge du filtre à combustible  
Niveaux : batterie, lave-vitres AV/AR, liquide de refroidissement, liquide de frein, liquide d'assistance de direction, boîte de vitesses, boîte de transfert, pont arrière  
Graissage des organes mécaniques  
Echanges : filtre à huile, élément filtre à combustion, élément filtre à air, bougies, filtre à pollen  
Contrôles : étanchéité et état des circuits hydrauliques, durites, carters, fonctionnement des feux d'éclairage et de signalisation, état et mise à pression des pneumatiques (y compris roue de secours), usure des plaquettes de freins AV/AR, réglage du frein de stationnement, course de l'embrayage ou du mécanisme de rattrapage automatique, mémoires autodiagnostic, état des protecteurs caoutchouc, antipollution suivant la législation en vigueur  
Localiser la panne ou l'anomalie  
Déposer les pièces défectueuses (pots d'échappement, amortisseurs, pare-brise, élément mécanique...)  
Commander les pièces à remplacer  
Procéder aux essais et faire les mises au point  
Remonter les pièces  
Autres activités    
Monter des accessoires : climatisation, HiFi  
Régler la géométrie des trains  
Préparer le véhicule pour le contrôle technique  
  Réparation des tôles  
Changement de pièces (soudure)  
Préparation avant peinture  
Mise en peinture  

Activités associées Oui/Non
Accueillir et renseigner le client  
Prendre les rendez-vous  
Renseigner la fiche technique d'intervention  
Etablir la facture  


Outils pneumatiques (clés à choc)  
Pont élévateur  
Démonte pneus  
Equilibrage des roues  
Outillage à main (clés plates, tourne vis, marteau...)  


AMBIANCE SONORE   Oui/Non Commentaires
Caractéristiques du bruit Continu    
Perception de la parole  
Perception des autres signaux sonores  
Estimation dose moyenne      
Equipements de protection collective (E.P.C.) Traitement acoustique des plafonds    
Traitement acoustique des cloisons  
Capotage des machines  
Isolement des postes les plus bruyants  
Equipements de protection individuelle (E.P.I.) A disposition :    
   Casque antibruit  
   Bouchons d'oreilles  
   Bouchons moulés  
  Fréquence du port :    
   Pas du tout  

VIBRATIONS   Oui/Non Commentaires
Localisées aux membres supérieurs Outils vibrants portatifs    
Outils pneumatiques  
Localisées au corps entier Engins de chantier    
Chariot autoporté  
Camion VL-VU  

MANUTENTION   Oui/Non Commentaires
Type Manuelle    
Mécanique accompagnée à pied  
Mécanique autoportée  
Stockage Tonnage des produits entrant :    
Charges unitaires > 55 kg  
Stockage horizontal  
Stockage vertical  
E.P.C. Aide à la manutention adaptée    
E.P.I. Gants de manutention    
Chaussures de sécurité  

ENGINS ET VEHICULES   Oui/Non Commentaires
Types Transpalette    
Chariot automoteur  
Grue hydraulique  
Vérifications Carnet de vérifications journalières (conducteur)    
Vérifications obligatoires (registre de sécurité)  
Formation - information CACES    
Prévention du risque routier  
Stockage des batteries Local indépendant    

AMBIANCE THERMIQUE   Oui/Non Commentaires
Caractéristiques Température toujours >10°    
Température peut être <10°  
Température peut être >30°  
Equipement collectif Chauffage d'appoint    
Distributeur d'eau  

AMBIANCE LUMINEUSE   Oui/Non Commentaires
Eclairage naturel Travail atelier possible sans éclairage artificiel    
Travail atelier difficile sans éclairage artificiel  
Travail bureau possible sans éclairage artificiel  
Travail bureau difficile sans éclairage artificiel  
Eclairement Bureau (300 Lux)    
Aux machines (500 Lux)  

TRAVAIL EN HAUTEUR   Oui/Non Commentaires
Equipement Escabeau    
E.P.I. Harnais    

GESTES ET POSTURES   Oui/Non Commentaires
  Gestes répétitifs    
Amplitude forcée  
Position accroupie prolongée  
Position accroupie associée au port de charges  

TRAVAIL SUR ECRAN   Oui/Non Commentaires
Aménagement du bureau Correct    
A améliorer  

ASSAINISSEMENT DE L'AIR   Oui/Non Commentaires
Ventilation générale Naturelle (ouverture en toiture, portes, fenêtres)    
Mixte (entrée mécanique/sortie naturelle)  
Mécanique (soufflage d'air neuf et extraction mécanique - obligatoire si local à pollution spécifique R232-5-5)  
Ventilation locale Aspiration au pot    
Aspiration cabine peinture  
Contrôles périodiques Annuel pour les locaux à pollution non spécifique et pollution spécifique (débit-filtres...)    
Tous les six mois si il y a un système de recyclage d'air  

Sources Liés aux actes de soins    

Local de stockage Séparé    
Dégraissage Cuve de dégraissage    
Peinture Local séparé pour la préparation    

Très toxique
T+ - Très toxique
T - Toxique
C - Corrosif
Xn - Nocif
Xi - Irritant

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(Annexe de l'Arrêté du 20/4/94)
  • Très toxique : substances qui par inhalation, ingestion, ou pénétration cutanée peuvent entraîner des risques graves, aigus ou chroniques peuvent entraîner des risques extrêmement graves, aigus ou chroniques et même la mort.
  • Toxiques : substances qui par inhalation, ingestion, ou pénétration cutanée peuvent entraîner des risques graves, aigus ou chroniques peuvent entraîner des risques extrêmement graves, aigus ou chroniques et même la mort.
  • Corrosives : substances qui en contact avec des tissus vivants, peuvent exercer une action destructrices sur ces derniers.
  • Irritantes : substances non corrosives qui par contact immédiat, prolongé ou répété avec la peau ou les muqueuses, peuvent provoquer des réactions inflammatoires.

Nature des risques particuliers attribués aux produits dangereux

(Arrêté du 20/4/1994)
  • Cancérogènes :
    • R 45 Peut causer le cancer.
    • R 49 Peut causer le cancer par inhalation
    • R 40 Possibilité d'effets irréversibles
  • Mutagènes :
    • R 46 Peut causer des altérations génétiques héréditaires
    • R 68 Possibilité d'effets irréversibles
  • Toxiques pour la reproduction :
    • R 60 Peut altérer la fertilité.
    • R 61 Risque pendant la grossesse d'effets
    • R 63 Risque possible pendant la grossesse d'effets néfastes pour l'enfant.
Nom du produit (étiquetage)
Faire la liste exhaustive
Poste concerné Quantités utilisées par an Risques d'effet pour la santé Fiches de données de sécurité
      Cancérogène Mutagène Reprotoxique Toxique Corrosif Nocif Irritant OUI NON


  Oui/Non Nombre de salariés habilités Recommandations
Conduite d'engins      
Conduite d'autoclave      


De façon régulière et programmée :

Activité de l'entreprise Plan de sécurité écrit/oral Commentaires
Maintenance des extincteurs    
Contrôles électriques    
Maintenance informatique    
De façon ponctuelle à la demande :

Activité de l'entreprise Plan de sécurité écrit/oral Commentaires


Accès extérieur   Oui/Non Commentaires
Accessibilité Correcte    
A améliorer  
Signalisation Correcte    
A améliorer  
Zones de manoeuvre Correcte    
A améliorer  
Circulation intérieure     Commentaires
Accessibilité Correcte    
A améliorer  
Signalisation Correcte    
A améliorer  

Equipements sociaux   Oui/Non Commentaires
  Coin repas    
Salle à manger  
Distributeur de boissons chaudes  
Distributeur de boissons froides  
Fontaine à eau  
Coin détente  
Sanitaires Toilettes    
Vestiaires Armoires métalliques fermées à 1 compartiment    
Armoires métalliques fermées à 2 compartiments  


Risques   Oui/Non Commentaires
Risques routiers Déplacements (chantiers - livraisons)    
Risques de chutes De plain-pied :    
   Sol glissant  
   Sol irrégulier  
   Encombrement des voies de circulation  
En descendant de camion  
Chute de hauteur  
Risques dorso-lombaires Manutention de charges lourdes    
Risques de blessures Contusions des doigts    
Projections oculaires  
Risques électriques Travaux sous tension    
Fils dénudés  
Risques explosion/incendie Solvants    


Consignes Oui/Non Commentaires
Interdiction de fumer, de boire, manger en travaillant    
Ne pas enlever les sécurités sur les machines    
Porter les équipements de protection individuelle    
Ne pas bloquer l'accès aux extincteurs    
Ne pas bloquer les issues de secours    
Rédiger des fiches de postes    


Secouristes Nombres    

INCENDIE   Oui/Non Commentaires
Plan d'évacuation Affichage    
Signalisation issue de secours Pictogramme    
Issues dégagées  
Matériel d'intervention Extincteurs :    
   -Maintenance correcte  
Point d'eau à gros débit  
Porte coupe-feu  

ACCIDENT   Oui/Non Commentaires
Numéro d'urgence Affichage    
Equipement Local dédié    
Trousse de secours :  
   -Contenu adapté  
   -Contrôle des péremptions  
Registre d'infirmerie  

14. INDICATEURS DE RESULTATS (au cours des douze derniers mois)

Accidents du travail
Accidents avec arrêt  
IPP liées à un AT  
Nombre d'enquêtes sur les AT  
Taux de fréquence  
Taux de gravité  

Maladies professionnelles
Nombre de déclarations sur avis du médecin du travail  
Nombre de déclarations sur avis d'un autre médecin  
Nombre de maladies reconnues  

Maladies à caractère professionnel (Art. L.461-6 du Code de la sécurité sociale)
Déclarations faites par le médecin du travail  
Nombre de déclarations faites par un autre médecin  

Autres pathologies remarquées
AUTEURS : Martine Favrot (médecin du travail) (AMET) (93), Hélène Carlier (médecin du travail) (ASMI) (74)
DATE DE CREATION : Juillet 2005
DERNIERE MISE A JOUR : Décembre 2008

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Annexe :