Fiches d'entreprises
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Raison sociale de l'entreprise
Etablie en application des articles D4624-37 à D4624-41 du Code du Travail et conforme à l'arrêté du 29 mai 1989.
L'employeur doit la tenir à la disposition du médecin inspecteur régional du travail et de l'inspecteur du travail.
L'employeur la présente au C.H.S.C.T. Elle peut être consultée dans l'entreprise par les agents des services de prévention de la C.R.A.M.
  • Date d'adhésion
  • Date de création de la fiche :
  • Date de mise à jour :

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  • N° adhérent :
  • Code NAF :
  • Activité :
  • Raison sociale :
  • Adresse :
  • Téléphone :
  • Télécopie :
  • E-mail :
  • Nom du responsable :
  • Nom du médecin du travail :
  • Convention collective de référence :
  • Délégués du personnel :
  • CHSCT :



Nombre de salariés titulaires d'un contrat de travail au 1er janvier de l'année en cours de laquelle la fiche est établie ou mise à jour
Renseignements fournis par l'employeur et repris sur le document établi en application de l'article R.241-25 du Code du travail
Répartition ;
  • Atelier :
  • Livraison/montage :
  • Bureau :
  • Commerciaux :



Activités de travail  
Transformation de bois brut (grumes)  
Usinage sur machine à bois (découpe feuillard)  
Fabrication, assemblage ,réparation de pièces de bois  
Assemblage et montage de menuiseries intérieures ou extérieures  
Finition de pièces ou meubles de bois  
Collage de mélaminé  
Pose de serrure - ferrure  
Pose sur chantier  
Peinture - vernissage  
Traitement de préservation de bois (insecticides, fongicides)  

Activités associées  
Réception - expédition  
Ventes de meubles ou d'objets en bois  


Machines à bois : risques de blessures aux mains par contact avec l'outil, traumatisme de l'opérateur ou d'un tiers par projection brutale de la pièce de bois ; rupture de lame.
Machines fixes  
Machine quatre faces, corroyeuse, dégauchisseuse, raboteuse  
Dégauchisseuse raboteuse  
Scie circulaire ou scie à format  
Scie à ruban à table  
Scie à panneaux  
Perceuse multitêtes  
Toupie (danger des toupies à deux dents, maintenant interdites à la vente)  
Plaqueuse de chants  
Centre d'usinage  
Table de ponçage  

Machines mobiles  
Scie circulaire mobile  
Défonceuse, visseuse  
Ponceuses (à bandes, vibreuse)  


AMBIANCE SONORE   Oui/Non Commentaires
Caractéristiques du bruit Continu    
Perception de la parole  
Perception des autres signaux sonores  
Estimation dose moyenne      
Equipements de protection collective (E.P.C.) Traitement acoustique des plafonds    
Traitement acoustique des cloisons  
Equipements de protection individuelle (E.P.I.) Casque antibruit    
Bouchons d'oreille  
Bouchons moulés  
  Fréquence du port :    
   Pas du tout  

AMBIANCE THERMIQUE   Oui/Non Commentaires
Caractéristiques Température toujours >10°    
Température peut être <10°  
Température peut être >30°  
Equipement collectif Chauffage d'appoint    
Distributeur d'eau  

AMBIANCE LUMINEUSE   Oui/Non Commentaires
Eclairage naturel Travail atelier possible sans éclairage artificiel    
Travail atelier difficile sans éclairage artificiel  
Travail bureau possible sans éclairage artificiel  
Travail bureau difficile sans éclairage artificiel  
Eclairement A l'établi (300 Lux)    
Aux machines (500 Lux)  
Zone de vernis (700 Lux)  

EMPOUSSIEREMENT   Oui/Non Commentaires
Type de bois Résineux    
Bois durs  
Bois exotiques  
Bois agglomérés  
Evacuation des poussières Balayage à sec    
Balayage humide  
Utilisation de soufflette  
Système d'aspiration Sur machines fixes    
Sur machines portatives  
Débit variable asservi au fonctionnement  
Groupe d'aspiration Intérieur    
Local séparé  
Stockage des poussières Extérieur    
Délimité (sacs, bidons, silos)  
Mesures d'empoussièrement Date    
Taux de poussières inhalables  
Taux de poussières alvéolaires  
Fréquence des prélèvements  
E.P.I. Mise à disposition    
Type de protection :  
   Masque filtrant jetable FFP1  
   Masque + filtre P1  
   Masque filtrant jetable FFP2  
   Masque + filtre P2  
   Masque filtrant jetable FFP3  
   Masque + filtre P3  
Fréquence du port :  
   Pas du tout  
Information Fiche de poste    
Attestation d'exposition  

VIBRATIONS   Oui/Non Commentaires
Localisées aux membres supérieurs Outils vibrants portatifs    
Outils pneumatiques  
Localisées au corps entier Engins de chantier    
Chariot autoporté  
Camion VL-VU  

Application de peintures et vernis Pistolet    
Application de produits xyloprotecteurs Pistolet    
Bains automatisés  
Utilisation de colles Colles vinyliques    
Colles Néoprène  
Local de stockage Séparé    
E.P.I. Mise à disposition    
Type de protection :  
   Masque filtrant jetable FFP1  
   Masque + filtre P1  
   Masque filtrant jetable FFP2  
   Masque + filtre P2  
   Masque filtrant jetable FFP3  
   Masque + filtre P3  
Fréquence du port :  
   Pas du tout  
Prélèvement d'atmosphère Date :  
Résultats :
Fréquence des prélèvements :
Information Fiche de poste    
Attestation d'exposition  

Très toxique
T+ - Très toxique
T - Toxique
C - Corrosif
Xn - Nocif
Xi - Irritant

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(Annexe de l'Arrêté du 20/4/94)
  • Très toxique : substances qui par inhalation, ingestion, ou pénétration cutanée peuvent entraîner des risques graves, aigus ou chroniques peuvent entraîner des risques extrêmement graves, aigus ou chroniques et même la mort.
  • Toxiques : substances qui par inhalation, ingestion, ou pénétration cutanée peuvent entraîner des risques graves, aigus ou chroniques peuvent entraîner des risques extrêmement graves, aigus ou chroniques et même la mort.
  • Corrosives : substances qui en contact avec des tissus vivants, peuvent exercer une action destructrices sur ces derniers.
  • Irritantes : substances non corrosives qui par contact immédiat, prolongé ou répété avec la peau ou les muqueuses, peuvent provoquer des réactions inflammatoires.

Nature des risques particuliers attribués aux produits dangereux

(Arrêté du 20/4/1994)
  • Cancérogènes :
    • R 45 Peut causer le cancer.
    • R 49 Peut causer le cancer par inhalation
    • R 40 Possibilité d'effets irréversibles
  • Mutagènes :
    • R 46 Peut causer des altérations génétiques héréditaires
    • R 68 Possibilité d'effets irréversibles
  • Toxiques pour la reproduction :
    • R 60 Peut altérer la fertilité.
    • R 61 Risque pendant la grossesse d'effets
    • R 63 Risque possible pendant la grossesse d'effets néfastes pour l'enfant.
Nom du produit (étiquetage)
Faire la liste exhaustive
Poste concerné Quantités utilisées par an Risques d'effet pour la santé Fiches de données de sécurité
      Cancérogène Mutagène Reprotoxique Toxique Corrosif Nocif Irritant OUI NON

ENGINS ET VEHICULES   Oui/Non Commentaires
Types Transpalette    
Chariot automoteur  
Grue hydraulique  
Formation - information CACES    
Prévention du risque routier  
Stockage des batteries Local indépendant    

CHARGES LOURDES   Oui/Non Commentaires
Stockage Tonnage des produits entrant :    
Charges unitaires > 55 kg  
Stockage horizontal  
Stockage vertical  
E.P.C. Aide à la manutention adaptée    
E.P.I. Gants de manutention    
Chaussures de sécurité  

TRAVAIL EN HAUTEUR   Oui/Non Commentaires
Equipement Escabeau    
E.P.I. Harnais    

GESTES ET POSTURES   Oui/Non Commentaires
  Gestes répétitifs    
Amplitude forcée  
Position accroupie prolongée  
Position accroupie associée au port de charges  

TRAVAIL SUR ECRAN   Oui/Non Commentaires
Aménagement du bureau Correct    
A améliorer  

Sources Liés aux actes de soins    
Liés au stockage du bois  
Liés aux déchets  
E.P.I. Gants    


  Oui/Non Nombre de salariés habilités Recommandations
Conduite d'engins      
Conduite d'autoclave      


De façon régulière et programmée :

Activité de l'entreprise Oui/Non Plan de sécurité écrit/oral  
Maintenance des extincteurs      
Contrôles électriques      
Maintenance informatique      
De façon ponctuelle à la demande :

Activité de l'entreprise Oui/Non Plan de sécurité écrit/oral  


Accès extérieur   Oui/Non Commentaires
Accessibilité Correcte    
A améliorer  
Signalisation Correcte    
A améliorer  
Zones de manoeuvre Correcte    
A améliorer  
Circulation intérieure     Commentaires
Accessibilité Correcte    
A améliorer  
Signalisation Correcte    
A améliorer  

Equipements sociaux   Oui/Non Commentaires
  Coin repas    
Salle à manger  
Distributeur de boissons chaudes  
Distributeur de boissons froides  
Fontaine à eau  
Coin détente  
Sanitaires Toilettes    
Vestiaires Armoires métalliques fermées à 1 compartiment    
Armoires métalliques fermées à 2 compartiments  


Risques   Oui/Non Commentaires
Risques routiers Déplacements (chantiers - livraisons)    
Risques de chutes De plain-pied    
   Sol glissant  
   Sol irrégulier  
   Encombrement des voies de circulation  
En descendant de camion  
Chute de hauteur  
Risques dorso-lombaires Manutention de charges lourdes    
Risques de blessures Contusions des doigts    
Projections oculaires  
Risques électriques Travaux sous tension    
Fils dénudés  
Risques explosion/incendie Poussières de bois    


Consignes Oui/Non  
Interdiction de fumer, de boire, manger en travaillant    
Ne pas enlever les sécurités sur les machines    
Porter les équipements de protection individuelle    
Ne pas bloquer l'accès aux extincteurs    
Ne pas bloquer les issues de secours    
Rédiger des fiches de postes    


Secouristes Nombres    

INCENDIE   Oui/Non Commentaires
Plan d'évacuation Affichage    
Signalisation issue de secours Pictogramme    
Issues dégagées  
Matériel d'intervention Extincteurs :    
   Maintenance correcte  
Point d'eau à gros débit  
Porte coupe-feu  

ACCIDENT   Oui/Non Commentaires
Numéro d'urgence Affichage    
Equipement Local dédié    
Trousse de secours  
   Contenu adapté  
   Contrôle des péremptions  
Registre d'infirmerie  

13. INDICATEURS DE RESULTATS (au cours des douze derniers mois)

Accidents du travail
Accidents avec arrêt  
IPP liées à un AT  
Nombre d'enquêtes sur les AT  
Taux de fréquence  
Taux de gravité  

Maladies professionnelles
Nombre de déclarations sur avis du médecin du travail  
Nombre de déclarations sur avis d'un autre médecin  
Nombre de maladies reconnues  

Maladies à caractère professionnel (Art. L.461-6 du Code de la sécurité sociale)
Déclarations faites par le médecin du travail  
Nombre de déclarations faites par un autre médecin  

Autres pathologies remarquées


*SMS : surveillance médicale simple, selon la réglementation en vigueur
*SMR : surveillance médicale renforcée, selon la réglementation en vigueur
**Risque de maladie professionnelle indemnisable
Activité Nature des dangers Risque de MPI** Prévention SMS/SMR* Délai de visite médicale recommandé
Réception - expéditions          
Transformation du bois brut (grumes) - usinage sur machines à bois          
Traitement de préservation du bois (fongicides, insecticides)          
Fabrication, assemblage, réparation de pièces de bois (sciage, rabotage)          
Ponçage de pièces de bois          
Peinture et vernissage          
Collage de mélaminé          
Installation de serrure ferrure          
Pose ou montage sur chantier          
Couverture - zinguerie          
Vente de meubles ou objets en bois          
AUTEURS : Martine Favrot (médecin du travail) (AMET) (93), Hélène Carlier (médecin du travail) (ASMI) (74)
DATE DE CREATION : Juillet 2005
DERNIERE MISE A JOUR : Décembre 2008
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Annexe :