| DATE : | ||
| NOM : | Prénom : | |
| ENTREPRISE : | ||
| DATE D'EMBAUCHE : | DATE DE SORTIE : | DUREE D'EXPOSITION : |
| ACTIVITES Evaluation : 0 = néant 1 = occasionnel 2 = fréquent 3 = permanent | |||||
| Evaluation | Evaluation | ||||
| Repère et marque les arbres à abattre | Classe le bois en fonction de l'utilisation | ||||
| Abat les arbres | Effectue le cubage | ||||
| Etête | Evacue les troncs, les grumes | ||||
| Ebranche | Charge et décharge les camions | ||||
| Ecorce | Entretien le matériel | ||||
| Débite | Encadre une équipe | ||||
| CONDITIONS DE TRAVAIL Entourer l'item adéquat | |||||
| Horaires | Journée Autres : week-ends et jours fériés | ||||
| Déplacements hors entreprise | Locaux Régionaux Nationaux | ||||
| Contraintes organisationnelles et relationnelles | Dépassement d'horaire Rythme imposé Adaptation du travail aux impératifs saisonniers Travail isolé Relations collègues Relations hiérarchie | ||||
| Bruit | Oui | ||||
| Ambiance thermique | Intempéries Chaleur | ||||
| Contrainte visuelle | Observation | ||||
| Conduite | Tracteur Chariot automoteur PL Engins forestiers | ||||
| Autres | Vigilance, respect des règles de sécurité | ||||
| RISQUES LIES AUX ACTIVITES Evaluation : 0 = néant 1 = occasionnel 2 = fréquent 3 = permanent 4 = surveillance médicale renforcée | |||||
| Liés à une maladie professionnelle et/ou SMR | Evaluation | MPI | Risques autres | Evaluation | |
| Huiles et graisses | 36 | Blessures dues aux outils : tronçonneuse... | |||
| Bruit | 42 | Blessures par chute d'arbres ou de branches | |||
| Poussières de bois cancérogènes | 47 | Travaux en élévation, chutes | |||
| Vibrations et chocs | 69 | Postures contraignantes | |||
| Manutentions manuelles | Exposition aux gaz d'échappement : hydrocarbures aromatiques (toluène, benzène), oxyde de carbone, oxydes d'azote, formaldéhyde | ||||
| Hémopathies benzène | 4 | Pathologies liées aux intempéries | |||
| Aff.digestives benzène, toluène, xylène | 4 bis | Cancers de la peau (UV) | |||
| Spirochétoses | 19 | Morsures de mammifères Piqûres d'insectes | |||
| Rickettsies | 53 | Piqûre ou petites blessures par des végétaux et échardes | |||
| Affections périarticulaires | 57 | Tétanos, maladie de Lyme, autres zoonoses ne figurent pas dans MPI | |||
| Pneumopathies d'hypersensibilité | 66 bis | Allergie aux pollens, aux plantes | |||
| Solvants | 84 | Corps étrangers et lésions oculaires | |||
| Hantavirus | 96 | ||||
| Affections rachis vibrations | 97 | ||||
| Affections rachis charges lourdes | 98 | ||||
| PROTECTIONS INDIVIDUELLES ET COLLECTIVES Fréquence d'utilisation : 1 = occasionnellement 2 = fréquemment 3 = en permanence | |||||
| Type | Disponible | Utilisé | Fréquence d'utilisation | ||
| Masque antipoussières | |||||
| Lunettes | |||||
| Vêtements de travail Pantalon anticoupures | |||||
| Gants renforcés antivibrations | |||||
| Harnais de sécurité | |||||
| Protection auditive | |||||
| Casque à visière | |||||
| Chaussures/bottes de sécurité | |||||
| Mécanisation des opérations | |||||
| Sièges avec amortisseurs | |||||
| Scies à chaînes avec amortisseurs | |||||
| Isolation phonique : cabine insonorisée | |||||
| Autres | |||||
| SURVEILLANCE MEDICALE LIEE AUX RISQUES | |||||
| Examens complémentaires | Réglementaire = R Conseillé = C | Oui | Fréquence | ||
| Radiographie pulmonaire | C | ||||
| Spirométrie | C | ||||
| Analyse d'urine | C | ||||
| Audiogramme | R | ||||
| Examen de la vision | C | ||||
| Rhinoscopie | C | ||||
| Radiographie des sinus | C | ||||
| Scanner des sinus | C | ||||
| NFS | C | ||||
| Tests psychotechniques | C | ||||
| Créatinine | C | ||||
| Enzymes hépatiques | C | ||||
| Acide S-phényl-mercapturique | C | ||||
| Acide trans-muconique | C | ||||
| Suivi post professionnel | R | Tous les 2 ans | |||
| Vaccinations | |||||
| Tétanos | C | ||||
| Leptospirose | C | ||||
| Rage | C | ||||
| Encéphalite à tiques | C | ||||
| ACTIVITES DE TIERS TEMPS | |||||
| Sonométrie : | Autres : | ||||
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