DATE : | ||
NOM : | Prénom : | |
ENTREPRISE : | ||
DATE D'EMBAUCHE : | DATE DE SORTIE : | DUREE D'EXPOSITION : |
ACTIVITES Evaluation : 0 = néant 1 = occasionnel 2 = fréquent 3 = permanent |
|||||
Evaluation | Evaluation | ||||
Fait le ménage | Accompagnement des sorties | ||||
Fait le lit | Aide aux tâches administratives | ||||
Lave et repasse le linge | Aide à la mobilisation | ||||
Fait du menu bricolage | Aide à la toilette | ||||
Fait les courses | Soutien moralement et stimule la personne | ||||
Prépare les repas | Transmets des informations aux autres intervenants | ||||
Fait la vaisselle | |||||
Aide à s'alimenter |
CONDITIONS DE TRAVAIL Entourer l'item adéquat |
|||||
Horaires | Journée Nuit Jours fériés Week-end Autres | ||||
Déplacements hors entreprise | Locaux | ||||
Contraintes organisationnelles et relationnelles | Dépassements d'horaire Relations familles Relations autres intervenants Relations hiérarchie Relations affectives Contraintes horaires Exigences des clients Contrôle de soi |
||||
Conduite | VL | ||||
Autres | Odeurs |
RISQUES LIES AUX ACTIVITES Evaluation : 0 = néant 1 = occasionnel 2 = fréquent 3 = permanent 4 = surveillance médicale renforcée |
|||||
Liés à une maladie professionnelle et/ou SMR | Evaluation | MPI | Risques autres | Evaluation | |
Manutention manuelle | Risque routier | ||||
Bacille tuberculeux | 40 | Charge mentale | |||
Hépatites | 45 | Réaction de deuil | |||
Aff.cut.amines aliphatiques | 49 | Rachialgies | |||
Aff.resp.amines aliphatiques | 49 bis | Agressions verbales et physiques | |||
Affections périarticulaires | 57 | Contraintes posturales | |||
Lésions eczématiformes | 65 | Chutes, coupures, brûlures | |||
Rhinites et asthmes | 66 | Produits irritants et corrosifs | |||
Maladies infectieuses hospitalières | 76 | ||||
Kératoconjonctivites virales | 80 | ||||
Solvants | 84 | ||||
Latex | 95 | ||||
Affections rachis charges lourdes | 98 |
PROTECTIONS INDIVIDUELLES ET COLLECTIVES Fréquence d'utilisation : 1 = occasionnellement 2 = fréquemment 3 = en permanence |
|||||
Type | Disponible | Utilisé | Fréquence d'utilisation | ||
Masque | |||||
Vêtements de travail : blouse | |||||
Gants | |||||
Autres |
SURVEILLANCE MEDICALE LIEE AUX RISQUES | |||||
Examens complémentaires | Réglementaire = R Conseillé = C |
Oui | Fréquence | ||
Radiographie pulmonaire | C | ||||
Examen de la vision | C | ||||
IDR à 10 U | C | ||||
Vaccinations | |||||
BCG | R | ||||
DTPolio | C | ||||
Hépatite B | C | ||||
Hépatite A | C |
ACTIVITES DE TIERS TEMPS | |||||
Formations gestes et postures : | Autres : |
AUTEURS : Dr Catherine Vollet, Dr Béatrice Muller, Dr Dominica Feron (Médecine du travail Durance Luberon) (84) D'APRES LA fiche d'activité professionnelle Bossons Futé n°21 : Aide à domicile DATE DE CREATION : Décembre 2003 DERNIERE MISE A JOUR : Décembre 2003 |